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城乡居民医保 “并轨”落地

摘要: 合肥市政府第14次常务会议审议并原则通过了《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》、《合肥市城乡居民大病医疗保险暂行办法》、《合肥市城乡医疗救助暂行办法》。自此,城乡居民医保并轨后,合肥市迎来首轮政策调整。

8月23日,合肥市政府第14次常务会议审议并原则通过了《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》、《合肥市城乡居民大病医疗保险暂行办法》、《合肥市城乡医疗救助暂行办法》。自此,城乡居民医保并轨后,合肥市迎来首轮政策调整。

关键词:医保

长期以来,我国城镇居民和农村居民分别实行两套“医保”制度,即“城镇居民医保”和“新型农村合作医疗”。在缴费和待遇标准上,两者均存在较大差异。2016年,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,城乡居民医保开启了“并轨”之路。

从并轨的“时间表”来看,在今年年内,合肥市将全面完成城乡居民医保的整合。此次《实施办法》出炉可谓是恰逢其时,将为并轨后的参保工作,提供具体的政策支持。新政拟定于2019年1月1日实施,有效期为1年。届时,合肥市及各县(市)原城镇居民医保、新农合政策存在分歧的,将参照新政统一执行。那么,新政在哪些方面带来改变呢?

支付限额将全面提高

职工参加的医保,叫做“城镇职工医保”,是由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。与之不同的是,城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。也就是说,个人缴费标准的提高,对应着政府财政补助的提高。

去年,合肥市城镇居民个人缴费标准是150元/人、大学生是80元/人,各县(市)新农合个人缴费标准为180元/人。今年,国家规定的城乡居民医保最低筹资标准为财政补助490元/人、个人缴费220元/人筹集。按照《实施办法》,合肥市将按不低于国家、省规定标准执行。在医保总体待遇上,去年合肥市城镇居民为16万元/人,各县(市)新农合为20万-30万元/人不等。并轨后,基金累计最高支付限额统一为每年30万元/人。

在住院待遇上,新政做出了明确规定。合肥市整合原来的城镇居民医保和新农合待遇,统一了起付线及支付比例。具体来说:参保居民在一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院、省属三级医院住院治疗,起付线分别为200元、400元、600元、1000元,基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。

同时,跨县域和合肥市区住院治疗的,起付线增加1倍。通过分级诊疗逐级转诊和在上级医院急诊抢救的,基金支付比例不变。未通过分级诊疗逐级转诊的,基金支付比例降低5个百分点。参保学生、未成年人、特殊疾病患者等人群,享受住院起付线减免。在此基础上,新政将计划生育特殊困难家庭也纳入减免范畴。

普通门诊不设起付线

医保除了用于“住院报销”,在普通门诊也能享受待遇。对于高血压、糖尿病等时常看门诊的患者来说,门诊待遇将减轻看病负担。对此,《实施办法》规定,基层普通门诊不设起付线,实行按比例封顶报销。

在村卫生室、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)发生的普通门诊费用,医保基金按80%比例支付,单次分别最高支付20元、50元,一个年度内基金累计最高支付个人100元。大额普通门诊,一个年度内,参保居民在二级以上医疗机构普通门诊(不含特殊病门诊)治疗发生的政策范围内医药费,单次达到300元且年度累计超过600元的,超过600元部分按40%比例给予报销,年度基金累计最高支付1500元/人。

值得一提的是,设置大额普通门诊是借鉴庐江和肥东的做法,目的是引导患者通过门诊治疗、降低住院率。对合肥市区城镇居民来说,普通门诊待遇有所降低,但增加了大额普通门诊,门诊待遇总体提高。在校大学生保留原来的“普通门诊可以按照30元/人标准由学校包干使用,不再享受基层大额和普通门诊待遇”的规定。特殊病门诊将整合原城镇居民与新农合的所有病种范围。

住院分娩补助1200元

除了住院报销和门诊待遇,参加城乡居民医保还享受住院分娩、残疾人辅助器具、捐赠器官或组织手术等其他待遇。其中,《实施办法》规定,住院分娩统一调整为1200元/次,高于安徽省划定的标准。

具体来说,参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元,产妇分娩期因并发症住院产生的医疗费用,按同类别医院住院医疗保险待遇执行,不再享受定额补助。残疾人装配辅助器具按装配费用的50%比例给予补助,补助周期为五年。下肢残疾人装配下肢假肢,每具大腿假肢最高补助2000元,每具小腿假肢最高补助1000元;7周岁以下(含7周岁)听力障碍儿童配备助听器,每只最高补助3500元。符合规定的残疾人,凭残疾人证复印件、辅助器具装配单及发票在参保地经办机构办理补助手续。

此外,参保居民捐赠器官或组织的住院医疗费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验运输、储存等相关费用),由医疗保险基金全额支付。

关键词:大病保险

城乡居民大病保险,可以视为基本医保的延伸制度。是对大病患者发生的高额医疗费用给予报销,以解决“因病致贫、因病返贫”问题。新政实施后,合肥市的大病保险将实现市级统筹,全市统一政策、统一筹资标准、统一支付范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务管理、统一信息平台。

《暂行办法》明确,参加城乡居民医保的居民(含在校大学生),全部纳入大病保险保障范围,享受大病保险待遇时间与基本医保待遇时间一致。在资金筹集上,大病保险基金通过城乡居民医保基金划拨筹集,2018年的筹资标准为60元/人。也就是说,参保人无需单独缴费。

参保居民患重大疾病发生的高额医疗费用,在享受城乡居民基本医疗保险待遇后,一个保险年度个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线部分,由大病保险给予保障。大病保险起付线为1.5万元,与今年相比,下降了5000元。其中,医疗救助对象(特困供养人员、社会散居孤儿、低保对象、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭父母、低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人)大病保险起付线为5000元。

那么,大病保险能报多少钱?在支付比例上,一个年度内,个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的部分,分段按比例报销:5万元(含)以下的60%,5万元至10万元(含)的70%,10万元至20万元(含)的75%,20万元以上的85%;医疗救助对象分段支付比例分别为65%、75%、80%、90%。

另外,参保居民因患重大疾病导致医疗费用负担过重,以至于影响基本生活时,可在享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后,申请医疗救助。新政拟定于2019年1月1日起施行,有效期为1年。

关键词:医疗救助

城乡医疗救助基金,通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等方式筹集资金。单从筹资方式,不难看出医疗救助、医保、大病救助的区别。以往,医疗救助的经办机构归属由民政部门。并轨之后,医疗救助实行属地管理,由民政、人社、卫生计生等部门共同组织实施。

《暂行办法》规定,医疗救助对象主要包括六类群体:特困供养人员、社会散居孤儿;最低生活保障对象;建档立卡贫困人口;计划生育特殊家庭(是指未列入低保和贫困人口的独生子女三级以上残疾或死亡,且未再生育或收养子女的家庭);低收入家庭(家庭收入是低保家庭的2倍及以下)的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人;因病致贫家庭(全年家庭总收入减去医疗总支出小于低收入家庭标准的家庭)重病患者。与以往相比,新政救助范围更大,新增了“计划生育特殊家庭”。

在具体的救助标准上,特困供养人员、社会散居孤儿,在定点医疗机构住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经基本医疗保险、大病保险、商业保险等各种医疗保险补偿后,个人自付合理部分,由医疗救助金救助90%,年度救助金额不超过4万元。

低保对象、贫困人口、计划生育特殊家庭父母,在定点医疗机构住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经各种医疗保险补偿后,个人自付合理部分,由医疗救助金救助70%,年度救助金额不超过3万元。

低收入家庭重病患者、因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员,在定点医疗机构住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经各种医疗保险补偿后,个人自付合理费用累计超过1.5万元的,超过部分由医疗救助金救助50%,年度救助金额不超过2万元。

此外,《暂行办法》还明确规定,医疗救助对象患重特大疾病,经各种保险、一般医疗救助后,个人自付合理费用,分段按50%、60%、70%比例给予救助,年度救助总额不超过8万元/人。新政拟定于今年10月1日起施行,有效期至2019年12月31日。

合肥晚报 ZAKER合肥记者 罗敏

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