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明年合肥人有望通过保险公司办医保

明年起,合肥的参保居民住院看病后,有望通过商业保险公司来办理基本医保业务。记者获悉,2016年安徽将正式启动商业保险公司经办城乡居民基本医保报销补偿、结算等服务,而老百姓的“命根子钱”交商业保险经办后,可以减少不合规医疗费用的发生,对参保居民及时核报医保也有好处。

“老病号”希望管住过度医疗和报销

一些市民在住院看病时,可能会遇到医生多开贵重药品、盲目使用高档医疗仪器检查的情况。“我身体不好经常会住院,在几种同样对症和相同疗效的药品中,发现有的医院就喜欢开价格高的。”家住安居苑的老陈觉得尽管最后是有医保可以报,但是过度医疗和报销会造成不必要的浪费。

而引进商业机构来经办居民医保,正是安徽医改“管办分离”的迫切要求。业内人士坦言,由于政府既是监督机关,又是执行机关,往往对诊疗行为、医疗费用的监督相对缺乏。同时,有些医院受逐利驱动争取多报销,导致过度医疗、人情赔付等会时常出现。

而将具体经办交由第三方的商业保险公司负责,就能在一定程度上克服这些问题。“减少不合规的医疗费用,医保基金盈余才会多,真正看病需要报销的居民自然能受益。 ”

要让保险公司发挥第三方审核的优势

根据安徽省《关于做好商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的通知》,自2016年1月1日起,合肥、芜湖、马鞍山、铜陵4市以及肥东县、肥西县、长丰县、庐江县等21个县区(市),将正式启动商业保险公司经办城乡居民基本医保报销补偿、结算等服务。

试点地区将综合考虑商业保险公司基本医保管理经办能力,通过竞争性谈判等方式,从中标的6家商业保险公司中,择优选择1家商业保险公司经办本地区城乡居民基本医疗保险。

省发改委的专家表示,“基本医保交由商保公司经办,其实是政府购买服务的方式。”目的就是要在审核医疗风险和核算经费等方面,发挥商业保险的专业优势,并对医疗市场形成另一种约束。随着试点的不断成熟完善,未来对参保居民及时核报医保有好处,而且异地医保结算可以更便捷。

未来监管将看参保满意度和服务水平

不过,有的市民提出疑问,商业保险公司来经办医保能否完全让人放心?该如何保障老百姓的“命根子钱”用得更加合理高效?

作为全国第一个基本医疗保险由商业保险公司经办的试点省份,记者了解到有关管理部门将出台具体考核办法,考核是以服务水平和参保群众满意度为核心,以履行合同、经办服务为重点。

一家险企的负责人表示,“经办基本医保业务,对参与的保险公司要求也很高。”比如需要科学的管理经营体制,能够合理调配医保基金使用;要有一批懂医学、会保险的人才资源,尤其是医疗查勘队伍。 目前,安徽的试点保险机构确定主要是通过招标完成,而且企业办理城乡居民基本医保业务,必须坚持非营利性原则。

此外,还有一把重要的“安全锁”就是会设立城乡居民基本医疗保险管理中心,中心会定期对商业保险机构的经办服务开展考核,考核结果则与支付的经办费用直接挂钩,并接受社会公众的监督。

编辑:陈全兵